ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ

Η φωτογραφία μου
ΗΓΟΥΜΕΝΙΤΣΑ, ΘΕΣΠΡΩΤΙΑ, Greece
ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ - ΑΝΔΡΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΕΘΝ. ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΣ 16 Α ΗΓΟΥΜΕΝΙΤΣΑ // Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΜΥΘΙΑ

Δευτέρα, 30 Μαΐου 2011

ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ


ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ

Είναι η παθολογική κιρσοειδής διάταση του οσχεϊκού τμήματος των φλεβών του σπερματικού τόνου (ελικοειδούς πλέγματος-απιοειδές πλέγμα) που οφείλεται σε παλινδρόμηση του αίματος στην έσω σπερματική φλέβα



ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Επίπτωση στο γενικό πληθυσμό 10-15%
Στους υπογόνιμους άνδρες 20-40%
Σε παιδιά κάτω των 9 ετών είναι σπάνια
Στην εφηβεία το ποσοστό είναι 15%
ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
  Η κιρσοκήλη εντοπίζεται : Αριστερά 90%
Δεξιά 2%
Αμφοτερόπλευρα 30-50%

  H κιρσοκήλη ανάλογα με το πόσο διευρυμένες είναι οι σπερματικές φλέβες ταξινομείται σε 3 κατηγορίες :
n 1ου βαθμού
n μικρές κιρσοκήλες που ανακαλύπτονται μόνο μετά από αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (Valsava)
n 2ου βαθμού
n μέτριου μεγέθους κιρσοκήλες που ανακαλύπτονται εύκολα χωρίς αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης
n 3ου βαθμού
n ευμεγέθεις κιρσοκήλες που είναι ορατές από απόσταση "σάκος με σκουλήκια".
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η κιρσοκήλη είναι συνήθως ασυμπτωματική , αν εμφανισθούν συμπτώματα αυτά συνήθως είναι :
Διόγκωση του σύστοιχου ημιοσχέου
Αίσθημα βάρους στο όσχεο
Άλγος
Δυσμορφία του ημιοσχέου ή του οσχέου σε αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη .
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
Η ψηλάφηση , το υπερηχογράφημα , το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα (triplexχ) του οσχέου

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
1.Ποιοτικές και ποσοτικές διαταραχές σπέρματος
2.Μείωση αριθμού σπερματοζωαρίων
3.Μείωση κινητικότητας
4.Ανωμαλίες μορφολογίας συνήθως στο επίπεδο της κεφαλής      
5.Ατροφία του όρχεως
6.Διαταραχές του σπερματικού επιθηλίου
7.Υαλινοποίηση των σπερματικών σωληναρίων
8.Διάμεσο οίδημα
9.Εστιακή διάμεση ίνωση
10.Λειτουργικές διαταραχές στα κύτταρα του Leydig
11.Ο βαθμός της βλάβης δεν είναι πάντοτε ανάλογος του μεγέθους της κιρσοκήλης
12 . Πρέπει να σημειωθεί, ότι οι διαταραχές αυτές αφορούν και τους δύο όρχεις, άσχετα αν η κιρσοκήλη είναι ετερόπλευρη

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Α. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

1.    Η διάγνωση της κιρσοκήλης στα παιδιά δεν οδηγεί στην άμεση αντιμετώπιση της τουλάχιστον μέχρι την εφηβεία
2.    Η καθυστέρηση της ανάπτυξης του όρχεως, πιστοποιημένη από ετήσιες διαδοχικές μετρήσεις είναι ένα αξιόλογο κριτήριο για το ποτέ θα χειρουργηθούν αγόρια προεφηβικής ηλικίας .
3.    Η ατροφία του σύστοιχου όρχεως
4.    Η παρουσία υποκειμενικών ενοχλημάτων
α) το αίσθημα βάρους
β )η δυσμορφία
5.    Μια μεσαίου έως μεγάλου βαθμού κιρσοκήλη μπορεί να είναι υπεύθυνη για την καθυστερημένη ανάπτυξη του όρχη και η από νωρίς απολίνωση της κιρσοκήλης μπορεί να αποτρέψει και αντιστρέψει αυτήν την εξέλιξη (Kass 1987)

Β. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

1.    Η κύρια ένδειξη για την θεραπεία της κιρσοκήλης στους ενήλικες είναι η υπογονιμότητα
2.    Ο οσχεϊκός βύθιος πόνος, η οσχεϊκή δυσφορία, η αισθητική εικόνα δεν οδηγούν συχνά στην αποκατάσταση της βλάβης
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1.    Η θεραπευτική αντιμετώπιση γίνεται
a)    είτε με χειρουργική επέμβαση  
b)    είτε με εμβολισμό
c)     είτε τέλος με σκληροθεραπεία
2.    Το αποτέλεσμα ελέγχεται μετά από 6-9 μήνες
3.    Το ποσοστό βελτίωσης της ποιότητας του σπέρματος 60-70%
4.    Ενώ το μέσο ποσοστό κυήσεων 20-40%
5.    Σαφώς ο τελικός στόχος της θεραπείας είναι να βελτιώσει τα ποσοστά εγκυμοσύνης, δια της φυσικής οδού
6.    Οι συνήθεις επιπλοκές
a)    υποτροπή 0.6 - 18%
b)    υδροκήλη 3 - 33%
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ
1.    Με όλες τις μεθόδους επιδιώκεται η διακοπή της φλεβικής αποχέτευσης του όρχεως
2.    Σκοπός κάθε χειρουργικής επέμβασης είναι να μειώσει την αυξημένη πίεση στο σπερματικό ή κρεμαστήριο φλεβικό πλέγμα .
ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ
Η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης οδηγεί σε ανακούφιση από τον πόνο , το αίσθημα βάρους αποκαθιστά την πιθανή δυσμορφία του οσχέου αλλά το αποτέλεσμα της επέμβασης σε ότι αφορά την υπογονιμότητα είναι πολλές φορές μη προβλέψιμο .
1.      Έτσι : Η αριστερή κιρσοκήλη έχει αρνητική επίδραση στην σπερματογένεση αμφοτερόπλευρα
2.    Έχει αποδειχθεί ότι η εμφάνιση δευτεροπαθούς κιρσοκήλης στη δεξιά πλευρά σε ζώα ή ανθρώπους με αριστερή πρωτοπαθή κιρσοκήλη είναι συχνό εύρημα και όχι τυχαίο. Αυτό ίσως να εξηγεί την ανάπτυξη δεξιάς ορχικής βλάβης σε άτομα με αριστερή κιρσοκήλη
3.    Μερικοί ασθενείς με κιρσοκήλη έχουν μη φυσιολογικές παραμέτρους στο σπερμοδιάγραμμα ενώ άλλοι παρουσιάζουν φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα
4.    Μερικοί ασθενείς με κιρσοκήλη και κακή ποιότητα σπέρματος βελτιώνουν μετεγχειρητικά μία, δύο ή τρεις παραμέτρους στο σπερμοδιάγραμμα ενώ μερικοί άλλοι με καλύτερη προεγχειρητική ποιότητα σπέρματος δεν παρουσιάζουν καμία βελτίωση .
Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω η χειρουργική θεραπεία της κιρσοκήλης για αποκατάσταση των παραμέτρων του σπέρματος μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση ,σε καμία επίδραση των παραμέτρων αυτών ή ακόμη και σε πτώση αυτών , δηλαδή να δράσει αρνητικά . Για τον λόγο αυτό πάντα πριν απο το χειρουργείο θα πρέπει να γίνεται ένα σπερμοδιάγραμμα το οποίο θα μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για την προεγχειρητική κατάσταση των σπέρματος .




Σάββατο, 21 Μαΐου 2011

ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ


ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Η υπογονιμότητα ορίζεται ως η κατάσταση κατά την οποία ένα ζευγάρι προσπαθεί να συλλάβει  και δεν μπορεί έπειτα από 12 μήνες επαφής χωρίς τη χρήση αντισυλληπτικών.
  Η υπογονιμότητα επηρεάζει το 15% των ζευγαριών, ενώ 30-40% των περιπτώσεων
οφείλονται μόνο σε ανδρικά αίτια.
   Οι  περισσότεροι άνδρες σε αναπαραγωγική ηλικία δεν έχουν, συνήθως, σημαντικό ιατρικό ιστορικό, αλλά υπάρχουν ορισμένοι ̟παράγοντες κινδύνου  που μπορούν να αναγνωριστούν από την εξέταση και το ιστορικό του ασθενούς .

ΑΙΤΙΑ  ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
  Τα αίτια της ανδρικής υπογονιμότητας μπορούν να διαχωριστούν σε 5  βασικές κατηγορίες :
1.     Γενετικές ανωμαλίες
Aποτελούν σχετικά σπάνια γενετικά σύνδρομα που οφείλονται σε χρωματοσωμικές ανωμαλίες. Κατά τα τελευταία έτη έχει παρατηρηθεί ότι 10 - 12% των ανδρών με πρόβλημα υπογονιμότητας είναι φορείς μιας χρωμοσωματικής ανωμαλίας.
2.     Ορμονικές διαταραχές και διαταραχές του μεταβολισμού
 Οι ορμονικές διαταραχές στον άντρα δεν είναι  συνήθης αιτία υπογονιμότητας .
   Αυτές οφείλονται στον Σ.Δ ,τον υπερθυρεοειδισμό , την υπερπρολακτιναίμια η οποία οφείλεται σε δυσλειτουργία ή όγκο της υπόφυσης και οδηγεί σε αναστολή της σπερματογένεσης .
   Τον Υπογοναδοτροπινικός υπογοναδισμός ο οποίος εμφανίζεται με μειωμένα επίπεδα FSH και LH με αποτέλεσμα την μειωμένη διέγερση των όρχεων για παραγωγή τεστοστερόνης ορμόνης που εκτός της συμβολή της στα δευτερεύοντα ανδρικά χαρακτηριστικά διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην σπερματογένεση .
3.      Δημιουργία αντισπερματικών αντισωμάτων
Τα αντισπερμικά αντισώματα είναι αντισώματα τα οποία δημιουργεί ο ίδιος ο οργανισμός ενάντια στα δικά του σπερματοζωάρια . Τα αντισώματα αυτά δημιουργούνται σε καταστάσεις όπως είναι η φλεγμονές των αδένων του γεννητικού συστήματος ( προστάτης  και σπερματοδόχες κύστες ) , απόφραξη των σπερματικών σωληναρίων που συνήθως οφείλεται σε φλεγμονές των όρχεων ( μεταπαρωτιδική ορχίτιδα , χρόνια φλεγμονή των όρχεων μικροβιολογικής αιτιολογίας , τραύματα των όρχεων με συνοδά ενδοορχικά αιματώματα) ακόμα και η κρυψορχία και οι ανασπώμενοι όρχεις οι οποίοι παραμένουν σε υψηλότερο σημείο για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση αντισπερμικών αντισωμάτων .
4.      Μη ειδικά  αίτια
·         Μια σειρά από καταστάσεις όπως το έντονο stress , το κάπνισμα , το αλκοόλ , η κακή διατροφή,η μακροχρόνια λήψη φαρμάκων ,οι υποκλινικές μορφές ορχίτιδας , τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα , οι τοξικές ουσίες , οι ναρκωτικές ουσίες , η ακτινοβολία και η έκθεση σε βαρέα μέταλλα, όπως ο μόλυβδος, το νικέλιο, ο υδράργυρος, εντομοκτόνα, πετροχημικά, βενζόλιο μπορούν να αποτελέσουν αίτια ανδρικής υπογονιμότητας . Η  εργασία σε υψηλές θερμοκρασίες (Οι όρχεις για να παράγουν καλής ποιότητας σπερματοζωάρια πρέπει να βρίσκονται εντός του όσχεου όπου παρουσιάζεται θερμοκρασία 0.8 0C χαμηλότερη από το υπόλοιπο σώμα. Σφιχτά  και στενά παντελόνια, αυξάνουν τη θερμοκρασία των όρχεων, επίσης η συχνή και πολύωρη χρήση σάουνας μπορεί να είναι αίτιο υπογονιμότητας λόγω αύξησης της θερμοκρασίας του οσχέου).
5.       Δομικές ανωμαλίες
Αυτές μπορεί να είναι εκ γενετής ή επίκτητες , οι ποιο συχνά εμφανιζόμενες δομικές ανωμαλίες είναι :
  H κιρσοκήλη , οι όγκοι των όρχεων , η κρυψορχία , οι ανασπώμενοι όρχεις , η συστροφή του όρχεως , ο τραυματισμός των όρχεων , επεμβάσεις του γεννητικού συστήματος οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την αγγείωση των όρχεων ,επεμβάσεις στην βουβωνική χώρα οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν βλάβη της ορχικής αγγείωσης αλλά και του σπερματικού πόρου , η παλίνδρομη εκσπερμάτιση και άλλες .
6.      Ιδιοπαθείς υπογονιμότητα
Σε πολλές περιπτώσεις κανένας από τους παραπάνω παράγοντες δεν αποτελεί αίτιο υπογονιμότητας η οποία οφείλεται στο σπέρμα η κατάσταση αυτή ορίζεται ως ιδιοπαθείς υπογονιμότητα και ως διάγνωση τίθεται όταν αποκλειστούν όλοι οι παραπάνω παράγοντες ως αίτια υπογονιμότητας στον άνδρα .

Όλες οι παραπάνω καταστάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές του σπέρματος σε ότι αφορά την ποιότητα ή την ποσότητα αυτού .
     Oι διαταραχές αυτές με βάση την ανάλυση του σπέρματος είναι:
1.      Χαμηλός όγκος σπέρματος – ολιγοσπερμία
2.      Απουσία σπερματοζωαρίων – Αζωσπερμία
3.      Χαμηλή κινητικότητα των σπερματοζωαρίων – Ασθενοσπερμία
4.      Πολύ μικρό ποσοστό φυσιολογικών σπερματοζωαρίων – Τετατοσπερμία
5.      Συνδυασμοί των παραπάνω όπως π.χ η Ολιγο-ασθενο-τερατοσπερμία .



Για την αξιολόγηση της κατάστασης στην οποία βρίσκεται το σπέρμα θα πρέπει να γίνεται σπερμοδιάγραμα το οποίο μπορεί να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση του σπέρματος .

  Ανάλογα με τα αποτελέσματα του σπερμοδιαγράματος ακολουθείται και η κατάλληλη θεραπεία που μπορεί να είναι φαρμακευτική , χειρουργική ή  συνδυασμός και τον δύο με σκοπό την διόρθωση των παραμέτρων του σπέρματος στο σπερμοδιάγραμμα .

 Ποσοστά σχετιζόμενα με  τους παράγοντες υπογονιμότητας  στους άνδρες σε δείγμα  10.469  υπογόνιμων ασθενών (στοιχεία Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας - 2011).


IΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ  31 %
ΚΡΥΨΟΡΧΙΑ  7.8 %
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ  8.0 %
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ  ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΕ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ 5.9 %
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 3.1 %
ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ  15.6 %
ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ  8.9 %
ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  4.5 %
ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΠΕΡΜ. ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ  1.7 %
ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ  5.5

Σήμερα αν και τα ποσοστά ανδρικής υπογονιμότητας  έχουν αυξηθεί παγκοσμίως η επίτευξη εγκυμοσύνης δεν αντιστοιχεί στα υψηλά ποσοστά υπογονιμότητας .Καινούργια δεδομένα και μέθοδοι έχουν οδηγήσει  στην διάγνωση των αιτίων της ανδρικής  υπογονιμότητας  και την αντιμετώπιση αυτής σε μεγάλα ποσοστά .